Comment la modification des règles d’Accès des Bénéficiaires aux Régimes Frais de Santé met en péril leur équilibre financier

Comment la modification des règles d’Accès des Bénéficiaires aux Régimes Frais de Santé met en péril leur équilibre financier

Comment la modification des règles d’Accès des Bénéficiaires

aux Régimes Frais de Santé met en péril leur équilibre financier

Antérieurement, les entreprises disposaient d’une grande latitude sur les choix et le niveau de solidarité sur les Régimes Frais de Santé.

Par exemple, pour éviter de prendre en charge des prestations par défaut, certaines entreprises ont mis en place différentes stratégies pour alléger la facture financière de leur Régime.

Parmi elles, le filtrage de l’accès des « conjoints » aux garanties (avec un accès restreint au Tiers payant) ou encore la mise en place d’un accès sans surcoût pour les seuls conjoints dits « à charge au sens de la Sécurité Sociale », via une gestion simple basée sur son N° Séc. Soc. (identique au salarié).

Dorénavant, ces arbitrages ne seront plus possibles, car les règles d’accès des Bénéficiaires aux Régimes d’Entreprise vont devoir être modifiées consécutivement à 3 évolutions récentes : la Généralisation du Tiers-Payant, la Protection Universelle Maladie, et les récentes dispositions sur les Dispenses d’Affiliation.

1- Responsable implique « Tiers-Payant »: Le caractère « responsable » des contrats d’assurance collective « Frais de Santé » et les exonérations sociales qui y sont attachées, supposent que ces contrats « permettent à l’assuré de bénéficier du mécanisme du Tiers-Payant sur les prestations faisant l’objet de ces garanties, au moins à hauteur des tarifs de responsabilité ». (Article L. 871-1 CSS)

Depuis le 1er janvier 2017, cette obligation s’applique pour les bénéficiaires du 100%, Maternité et ALD (Affection de Longue Durée). Elle s’étendra à l’ensemble des assurés au 1er décembre 2017.

L’accès au Tiers-Payant deviendra donc obligatoire, y compris pour les conjoints

2- La Protection Sociale Universelle Maladie: les évolutions résultant de la PUMA entrée en application le 1er janvier 2016, ont changé la gestion des modalités d’affiliation des conjoints bénéficiaires.

En effet, la PUMA permet la prise en charge de ses frais de santé à toute personne qui réside ou travaille en France de manière stable et régulière, à travers un Numéro de Sécurité Sociale propre.

La notion de « conjoints à charge » au sens de la Sécurité Sociale n’existera plus. Seuls les mineurs continueront à avoir ce statut « à charge ». L’absence d’information sur la situation du Conjoint ne permettra plus de moduler l’accès aux garanties et aux services.

3- Les Dispenses d’Affiliation d’ordre public: sur la base d’une simple déclaration sur l’honneur, les « conjoints » de salariés peuvent, depuis le 1er janvier 2016, être dispensés d’adhésion à leur Régime d’entreprise. Ils peuvent ainsi bénéficier de la garantie en tant que « conjoint » sans doublon de prime, et demander leur affiliation en 1er rang indépendamment de la structure de cotisations, Famille ou différenciée par situation de famille.

Par rapport à ces évolutions qui nécessitent de nouveaux choix sur la structure de cotisations, il sera nécessaire de s’adapter pour gérer au mieux la solidarité, entre l’entreprise et les salariés, et au niveau de la part salariale entre les différents bénéficiaires.

En fonction de la politique sociale du Dirigeant, des solutions existent pour permettre :

– A l’entreprise de sécuriser ses engagements financiers sur la contribution paritaire,
– Aux « conjoints » de maintenir un niveau de garantie, à travers le paiement d’une cotisation,
– De moduler la Cotisation en fonction du niveau de services proposés.

La conjonction de ces 3 évolutions peut mettre en péril l’équilibre des systèmes.

Il nous a semblé nécessaire d’élaborer de nouvelles stratégies pour y remédier.