GENERALISATION DU TIERS PAYANT

La loi de modernisation de notre système de santé, en son article 83, prévoit la généralisation progressive du tiers-payant pour la part de l’assurance maladie d’ici à la fin de l’année 2017.
 
Un décret doit préciser les conditions d’application de cette mesure.  

– Tiers-payant obligatoire

 
Le tiers payant s’applique de droit dans les situations suivantes :
 

• vous bénéficiez de la CMUC;
• vous bénéficiez de l’AME;
• vous bénéficiez de l’ACS;
• vous êtes victime d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle ;
• vous bénéficiez d’actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé (par exemple, une mammographie effectuée lors du dépistage organisé du cancer du sein) ;
• vous êtes hospitalisé dans un établissement sous convention avec l’Assurance maladie ;
• vous êtes mineure de plus de 15 ans et vous consultez un professionnel de santé pour votre contraception
• vous êtes atteint d’une affection de longue durée (ALD)
• vous bénéficiez de l’assurance maternité.

 

– Tiers-payant facultatif

 
Dans le cadre de conventions avec l’Assurance maladie, vous pouvez bénéficier du tiers payant notamment dans les situations suivantes :
 

• délivrance par le pharmacien de médicaments remboursés par l’Assurance maladie ;
• examens, soins, dispensés par les cabinets de radiologie ou d’analyses médicales ;
• consultation de votre médecin traitant, si vous êtes confrontés à des difficultés financières par exemple.

 

Depuis le 1er juillet 2016, les professionnels de santé exerçant en ville peuvent appliquer le tiers payant aux personnes suivantes :
 

• patients couverts à 100% par l’Assurance maladie en raison d’une affection de longue durée (ALD) ;
• femmes enceintes.
• Cas général (actif)
• CMUC
• ACS
• AME

 
Le tiers payant pour tous en 2017  
À compter du 1er janvier 2017, les femmes enceintes et les patients en ALD ont droit au tiers payant sur leurs consultations médicales (généraliste ou spécialiste). Ils peuvent aussi en bénéficier sur les soins dispensés par les sages-femmes, les chirurgiens-dentistes, les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes…
 
Concrètement, si vous êtes dans cette situation, cela signifie que vous n’avez plus à faire l’avance des frais chez les professionnels de santé exerçant en ville pour les soins dispensés dans le cadre de l’assurance maternité ou en rapport avec votre ALD.
L’Assurance Maladie verse directement le prix de la consultation ou de l’acte médical aux professionnels de santé.
 
Pour bénéficier du tiers payant, il vous suffit de présenter votre carte Vitale au professionnel de santé.
 
Celle-ci doit être mise à jour à chaque changement de situation (notamment, pour les femmes enceintes, une fois que la caisse d’Assurance Maladie a pris en compte la déclaration de grossesse ou, pour les patients en ALD, après avoir reçu une attestation de droits mentionnant l’exonération du ticket modérateur) et au minimum une fois par an.
 
Quels sont les soins concernés par le tiers payant ?  
 
Pour les femmes enceintes : tous les soins pris en charge à 100 %* au titre de l’assurance maternité, c’est-à-dire :  
 

• Les examens obligatoires liés à la grossesse et à la naissance :
– les examens prénataux et postnataux,
– l’examen du futur père, accompagné, le cas échéant, des analyses et examens complémentaires appropriés,
– les examens obligatoires, pour les enfants âgés de moins de 6 ans.
 
• Tous les soins intervenant 4 mois avant la date présumée de l’accouchement et se terminant 12 jours après l’accouchement, qu’ils soient ou non en rapport avec la maternité.
 
• Certains soins liés à la grossesse dont la liste est fixée par un arrêté ministériel :
– caryotype fœtal et amniocentèse,
– test de dépistage du virus de l’immunodéficience humaine,
– dosage de la glycémie,
– séances de préparation à l’accouchement psychoprophylactique,
– interruption non volontaire de la grossesse,
– interruption volontaire de la grossesse pour motif thérapeutique,
– séances de rééducation abdominale et périnéo-sphynctérienne.

 
Pour les patients en ALD : tous les soins exonérés du ticket modérateur en rapport avec la ou les affections de longue durée dont ils souffrent*.  
À noter : les patients concernés par cette mesure sont les malades atteints d’une ou plusieurs affections qui nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse pour lesquels ils bénéficient d’une exonération du ticket modérateur par leur régime d’assurance maladie obligatoire.
 
Les malades qui souffrent d’une ALD pour laquelle ils ne disposent pas de cette exonération et ceux qui se trouvent en suivi post-ALD ne sont pas concernés par cette mesure.
 
Les professionnels de santé exerçant en ville peuvent également proposer le tiers payant sur la part obligatoire à tous les assurés, quelle que soit leur situation, mais ce n’est pas une obligation. Le tiers payant deviendra un droit pour tous le 1er décembre 2017.
 
Ce qu’il faut savoir sur le tiers payant  
Le tiers payant, c’est zéro avance de frais sur la part des soins remboursés par l’Assurance Maladie.
 
En revanche, les éventuels dépassements d’honoraires continuent de devoir être réglés directement aux professionnels de santé.  
De même, la participation forfaitaire et les franchises médicales restent à la charge de l’assuré**. Les sommes correspondantes seront récupérées ultérieurement par l’Assurance Maladie.
 
Attention : si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, ou si vous consultez un autre médecin que votre médecin traitant sans être orienté par celui-ci, vous êtes hors du parcours de soins coordonnés.
Dans cette situation, vos consultations sont moins bien remboursées. En cas de tiers payant, les sommes correspondantes seront récupérées ultérieurement par l’Assurance Maladie.
 
Pour être bien remboursé, pensez à choisir et à déclarer votre médecin traitant.
* sur la base et dans la limite des tarifs de l’Assurance Maladie. Les dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par l’Assurance Maladie. Ils peuvent éventuellement être pris en charge par votre complémentaire santé, si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Renseignez-vous auprès d’elle.
 
** à l’exception des personnes qui en sont exonérées, notamment les enfants et les jeunes de moins de 18 ans, les bénéficiaires de l’assurance maternité, de la CMU complémentaire (CMUC), de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS), de l’aide médicale de l’Etat (AME).
 
Source : www.ameli.fr  
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